Deprem Sonrası Öğrenci Durum Bildirim Formu
Formu öğrencinin kendisi mi dolduruyor?
Evet
Hayır
Formu Dolduran Kişi
Ad
Soyad
Öğrenciye Yakınlık İlişkisi
Öğrenciyle olan yakınlık durumunuzu belirtiniz.
Öğrenci Adı Soyadı
Ad
Soyad
İletişim Numarası
Öğrenciye ulaşılabilecek geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
Öğrenci Numarası
Öğrenci numaranızı doğru bir şekilde giriniz.
Okul/Üniversite Adı
Bölüm Adı (Üniversite Öğrencileri İçin)
Sınıf
Öğrencinin Adresi
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İl
İlçe / Köy
Posta Kodu
Öğrencinin Deprem Sonrası Durumu
Yara almadı, durumu iyi.
Enkazdan çıkarıldı, durumu iyi.
Enkazdan çıkarıldı, hafif yaralı.
Enkazdan çıkarıldı, ağır yaralı.
Enkazdan henüz çıkarılamadı.
Diğer
Öğrencinin Ailesinin Deprem Sonrası Durumu
Ailesi depremden yara almadı iyi durumda.
Bazı aile üyeleri hala enkaz altında, durumları bilinemiyor.
Aile enkazdan çıkarıldı ağır yaralı bireyler var.
Aile enkazdan çıkarıldı, hafif yaralı bireyler var.
Ailede hayatını kaybedenler var.
Ağır hasarlı, onarılamaz, tekrar kullanılamaz.
Diğer
Öğrencinin Evinin Deprem Sonrası Durumu
Yıkıldı.
Az hasar aldı, onarılabilir ve tekrar kullanılabilir.
Ağır hasarlı, onarılamaz, tekrar kullanılamaz.
Hasar almadı, kullanılabilir durumda.
Diğer
Öğrencinin ve Ailesinin Kalacak Yer Durumu
Geçici kalacak yer (çadır, konteyner) sağlandı.
Yurt, otel vb. yerleştirildi.
Henüz kalacak yer sağlanamadı.
Kalacak yer sağlandı, ısınma problemi var.
Diğer
Öğrencinin ve Ailesinin Depremden Etkilenme Durumu Hakkında Detaylı Bilgi Veriniz.
Öğrencinin ve Ailesinin Tüm Yardım İhtiyaçlarını Belirtiniz.
Gönder
Should be Empty: