Depremzede Kayıt ve Yerleştirme Formu
Kayıt Yapan Kullanıcı
Kişisel Bilgiler
Ad Soyad
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
-
Day
-
Month
Year
Tarih
Yaş
Cinsiyet
Kadin
Erkek
Kan Grubu
--Seçiniz--
0 RH(-)
0 RH(+)
A RH(-)
A RH(+)
B RH(-)
B RH(+)
AB RH(-)
AB RH(+)
Sorumlusunun Yakınlık Derecesi
--Seçiniz--
Kendisi
Annesi
Babası
Eşi
Kardeşi
Çocuğu
Amcası
Dayısı
Teyzesi
Halası
Dedesi
Babaannesi
Anneannesi
Yetişkin/Çocuk
Yaşlı
Yetişkin
Genç
Çocuk
Bebek
Kaç Aylık
Beraberinde Kaç Kişi Var?
Aile Sorumlusu Ad Soyad
Ad
Soyad
Engel Durumu
Yok
Var
Engel Bilgisi
Medeni Durum
Bekar
Evli
Öğrenci mi?
Hayır
Evet
Okulunun Adı
Sınıfı
--Seçiniz--
Anaokulu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Üniversite
Eğitim Durumu
--Seçiniz--
İlkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
Yükseklisans
Doktora
Meslek
Boy
Kilo
Ayakkabı Numarası
Alt Beden
Alt Beden Sayisal
Üst Beden
--Seçiniz--
XS
S
M
L
XL
XXL
3XL
Çocuk Üst Beden Hesaplamalı
Çocuk Sayısı
--Seçiniz--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Araç var mı? Varsa Plakası
Sağlık Durumu
Kronik Rahatsızlık Bilgisi
Düzenli Kullandığı İlaç Bilgisi
Depremde Gördüğü Zarar
Özel Durum
İletişim Bilgileri
Telefon Numarası
(555) 555 5555
Alternatif Telefon Numarası
(555) 555 5555
E-posta
ornek@ornek.com
Adres Bilgisi
Yaşadıgı İl
--Seçiniz--
Adana
Adıyaman
Diyarbakır
Gaziantep
Hatay
Kahramanmaraş
Kilis
Malatya
Şanlıurfa
Osmaniye
Yaşadığı Adres (Depremden Önce)
Mahalle
Cadde
Sokak
Numara
İlçe
Yerleştirilme Yeri Bilgileri
ilimize Nasıl Geldiği
Afad Tahliyesiyle
Kendi Aracıyla
Kendi Bilet Alarak
Diğer
İlimize Geldiği Tarih
-
Day
-
Month
Year
Tarih
Yerleştirildiği İl
--Seçiniz--
Adana
Adıyaman
Afyonkarahisar
Ağrı
Aksaray
Amasya
Ankara
Antalya
Ardahan
Artvin
Aydın
Balıkesir
Bartın
Batman
Bayburt
Bilecik
Bingöl
Bitlis
Bolu
Burdur
Bursa
Çanakkale
Çankırı
Çorum
Denizli
Diyarbakır
Düzce
Edirne
Elazığ
Erzincan
Erzurum
Eskişehir
Gaziantep
Giresun
Gümüşhane
Hakkâri
Hatay
Iğdır
Isparta
İstanbul
İzmir
Kahramanmaraş
Karabük
Karaman
Kars
Kastamonu
Kayseri
Kilis
Kırıkkale
Kırklareli
Kırşehir
Kocaeli
Konya
Kütahya
Malatya
Manisa
Mardin
Mersin
Muğla
Muş
Nevşehir
Niğde
Ordu
Osmaniye
Rize
Sakarya
Samsun
Şanlıurfa
Siirt
Sinop
Sivas
Şırnak
Tekirdağ
Tokat
Trabzon
Tunceli
Uşak
Van
Yalova
Yozgat
Zonguldak
Kayıtlı Yerlerden Herhangi Birine mi Yerleştirilecek?
Evet
Hayır
Yerleştiği Yer Aşağıdakilerden Hangisi?
Otel
Aile Yanı
Ev Tuttu
Diğer
Yerleştiği Yerin Adresi
Aydın Konaklama ve Kontenjan Listesi
Ankara Konaklama ve Kontenjan Listesi
Antalya Konaklama ve Kontenjan Listesi
İstanbul Konaklama ve Kontenjan Listesi
İzmir Konaklama ve Kontenjan Listesi
Muğla Konaklama ve Kontenjan Listesi
Eskişehir Konaklama ve Kontenjan Listesi
Nevşehir Konaklama ve Kontenjan Listesi
Oda/Kat Numarası
Yerleştiği Yerden Ayrılış Tarihi
-
Day
-
Month
Year
Misafir ayrılırken kayıt güncellenmesi sırasında doldurulmalı.
Gönder
Should be Empty: