• Tıbbi Rapor Formu

  • DoÄŸum Tarihi
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • SaÄŸlık GeçmiÅŸi

  • Rows
  • Dosyalara Göz At
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • AİLE SAÄžLIK GEÇMİŞİ

  • Rows
  • GİZLİLİK BİLDİRİMİ

  • SaÄŸlık bilgileriniz, federal SaÄŸlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) koruması altındadır. SaÄŸlık bilgilerinizi tedavi, ödeme ve saÄŸlık hizmetleri operasyonları amacıyla kullanabiliriz. HIPAA kapsamında, saÄŸlık bilgilerinizin belirli durumlarda nasıl kullandığımız veya ifÅŸa ettiÄŸimiz konusunda kısıtlamalar talep etme hakkına sahipsiniz; bu durumlar tedavi, ödeme veya saÄŸlık hizmetleri operasyonlarını içerebilir. Tedavi, ödeme veya saÄŸlık hizmetleri operasyonları amacıyla bir saÄŸlık planına yapılan ifÅŸaları kısıtlama talebiniz dışında, talebinizi kabul etmek zorunda deÄŸiliz. Kısıtlamalarınıza uyacağımızı kabul edersek, acil durumlar gibi sınırlı durumlar dışında anlaÅŸmamıza baÄŸlı kalacağız.

  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • YeÅŸil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor