• Tıbbi Rapor Formu

  • Doğum Tarihi
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Sağlık Geçmişi

  • Rows
  • Dosyalara Göz At
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • AİLE SAĞLIK GEÇMİŞİ

  • Rows
  • GİZLİLİK BİLDİRİMİ

  • Sağlık bilgileriniz, federal Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) koruması altındadır. Sağlık bilgilerinizi tedavi, ödeme ve sağlık hizmetleri operasyonları amacıyla kullanabiliriz. HIPAA kapsamında, sağlık bilgilerinizin belirli durumlarda nasıl kullandığımız veya ifşa ettiğimiz konusunda kısıtlamalar talep etme hakkına sahipsiniz; bu durumlar tedavi, ödeme veya sağlık hizmetleri operasyonlarını içerebilir. Tedavi, ödeme veya sağlık hizmetleri operasyonları amacıyla bir sağlık planına yapılan ifşaları kısıtlama talebiniz dışında, talebinizi kabul etmek zorunda değiliz. Kısıtlamalarınıza uyacağımızı kabul edersek, acil durumlar gibi sınırlı durumlar dışında anlaşmamıza bağlı kalacağız.

  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor