Yüzme Havuzu Kaza Tutanak Formu
Yaralanan kişinin adı
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
Yaralanan kiÅŸinin cinsiyeti
Erkek
Kadın
Yaralanan kişinin yaşı
Kazanın günü ve saati
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Kazayı detaylı bir şekilde açıklayınız
Kazanın şekli
Please Select
Boğularak ölme
BoÄŸulma
Hafif yaralanma
Dışkılama
Kan kontaminasyonu
Kusma
Vücudun hangi kısmı/kısımları yaralandı
Kazaya ne sebep oldu?
Kazanın gerçekleştiği yer
Ana havuz
Sıfır girişli havuz
Spa
Çocuk havuzu
Terapi havuzu
Dalış tahtası
DiÄŸer
Kazanın gerçekleştiği suyun derinliği
Kaza saatinde havuz/spa açık mıydı?
Evet
Hayır
Cankurtaran var mıydı?
Evet
Hayır
Yaralanan kiÅŸi hastaneye gitti mi?
Evet
Hayır
Hastanenin ismi
Kazanın sonucu
Görgü Tanığı Bilgisi
Kazaya şahit olan yüzücü/görgü tanığı sayısı
Görgü tanıklarının isimleri ve iletişim bilgileri
Havuz Yöneticisi
Havuz Yöneticisinin Adı
Ad
Soyad
Havuz Yöneticisinin İmzası
Gönder
Should be Empty: