Yüzme Havuzu Kaza Tutanak Formu
Yaralanan kişinin adı
Adı
Soyadı
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
Yaralanan kişinin cinsiyeti
Erkek
Kadın
Yaralanan kişinin yaşı
Kazanın günü ve saati
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Saat Dakika Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Kazayı detaylı bir şekilde açıklayınız
Kazanın şekli
Please Select
Boğularak ölme
Boğulma
Hafif yaralanma
Dışkılama
Kan kontaminasyonu
Kusma
Vücudun hangi kısmı/kısımları yaralandı
Kazaya ne sebep oldu?
Kazanın gerçekleştiği yer
Ana havuz
Sıfır girişli havuz
Spa
Çocuk havuzu
Terapi havuzu
Dalış tahtası
Diğer
Kazanın gerçekleştiği suyun derinliği
Kaza saatinde havuz/spa açık mıydı?
Evet
Hayır
Cankurtaran var mıydı?
Evet
Hayır
Yaralanan kişi hastaneye gitti mi?
Evet
Hayır
Hastanenin ismi
Kazanın sonucu
Görgü Tanığı Bilgisi
Kazaya şahit olan yüzücü/görgü tanığı sayısı
Görgü tanıklarının isimleri ve iletişim bilgileri
Havuz Yöneticisi
Havuz Yöneticisinin Adı
Ad
Soyad
Havuz Yöneticisinin İmzası
Gönder
Should be Empty: