Ben, yukarıda ismi geçen hasta, yukarıdaki bilgilerin bana güvenli ve etkili bir şekilde diş bakımı sağlamak için gerekli olduğunu anlıyorum. Tüm soruları bildiğim kadarıyla yanıtladım. Diş hekimin, bu tip bilgileri yayınlama izni olan ilgili sağlık hizmeti sağlayıcısına veya kurumuna için onayıma sahiptir. Sağlık durumumda veya ilaçlarımda meydana gelecek tüm değişiklikleri diş sağlığı merkezine bildireceğim. Lokal anestezi kullanımı da dahil olmak üzere, gerekli veya tavsiye edilebilir olduğu kabul edilen prosedürlerin uygulanmasına izin veriyorum.İmza Tarih