• Karyopraktik Tedavi Formu

  • Hasta Bilgisi

  • DoÄŸum Tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Tıbbi Veriler

  • Åžikayetlerinizi ne zaman yaÅŸamaya baÅŸladınız?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • SaÄŸlık Durumu
  • Hamile misiniz, emziriyor musunuz? (Kadın)
  • Günlük olarak egzersiz yapıyor musunuz?
  • Ne tür egzersizler yapıyorsunuz?
  • Åžu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Cevabınız evet ise, lütfen aÅŸağıya yazınız:
  • Ne tür bir aÄŸrı yaşıyorsunuz?
  • Ailenizde aÅŸağıdaki tıbbi tanılar var mı?

  • Yetkilendirme ve Onay

    • Formda verilen tüm bilgilerin gerçek, eksiksiz ve doÄŸru olduÄŸunu onaylıyorum.
    • Kaza, hastalık veya yaralanma durumunda kuruÅŸulu her türlü sorumluluktan muaf tutuyorum.
    • Sonuç hakkında hiçbir güvence verilmediÄŸini kabul ediyorum.
    • BilgilendirilmiÅŸ Onam belgesini aldığımı ve saÄŸlık personelinin bunu bana detaylı bir ÅŸekilde açıkladığını kabul ediyorum.
    • HIPAA: Karyopraktik ofisinin korunan saÄŸlık bilgilerine iliÅŸkin HIPAA Gizlilik Maddelerini aldığımı ve okuduÄŸumu onaylıyorum.
  • Clear
  •  
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: