Karyopraktik Tedavi Formu

Ad

AdSoyad

Yaş

Doğum Tarihi

Tarih

Cinsiyet

Telefon Numarası

E-posta

ornek@ornek.com

Meslek

Adres

Adres Satırı 1

Adres Satırı 2

İlçeİl / Eyalet

Posta Kodu

Acil Durum İletişim Kişisi

AdSoyad

Telefon Numarası

Yakınlık Derecesi

Hekimin Adı

AdSoyad

Telefon Numarası

Hastane Adı

Ziyaret veya şikayetin amacı

Şikayetlerinizi ne zaman yaşamaya başladınız?

Tarih

Sağlık Durumu

Hamile misiniz, emziriyor musunuz? (Kadın)

EvetHayır

Sigara içiyor musunuz? Evet ise, günde kaç paket?

Günlük olarak egzersiz yapıyor musunuz?

EvetHayır

Ne tür egzersizler yapıyorsunuz?

AğırOrtaHafifHiç

Vücuda yerleştirilen herhangi bir tıbbi cihaz kullanıyor musunuz? Evet ise, bu cihazlar nelerdir?

Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Cevabınız evet ise, lütfen aşağıya yazınız:

Daha önce hastaneye yatırıldınız mı? Evet ise, lütfen ne zaman ve neden olduğunu belirtin:

Geçmişte herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? Cevabınız evet ise, lütfen ameliyatın adını veya yerini belirtiniz:

Vücudunuzun herhangi bir yerinde ağrı hissediyor musunuz? Cevabınız evet ise, lütfen nerede olduğunu belirtiniz. Lütfen spesifik olun.

1-10 arası bir ölçekte, şu anda ne kadar acı hissediyorsunuz?

Ne tür bir ağrı yaşıyorsunuz?

Ailenizde aşağıdaki tıbbi tanılar var mı?

Formda verilen tüm bilgilerin gerçek, eksiksiz ve doğru olduğunu onaylıyorum.
Kaza, hastalık veya yaralanma durumunda kuruşulu her türlü sorumluluktan muaf tutuyorum.
Sonuç hakkında hiçbir güvence verilmediğini kabul ediyorum.
Bilgilendirilmiş Onam belgesini aldığımı ve sağlık personelinin bunu bana detaylı bir şekilde açıkladığını kabul ediyorum.
HIPAA: Karyopraktik ofisinin korunan sağlık bilgilerine ilişkin HIPAA Gizlilik Maddelerini aldığımı ve okuduğumu onaylıyorum.

Hasta İmzası

Hasta Bilgisi