Kan Bağışçısı Anketi ve Onam Formu
Tüm Bilgiler Saklıdır
Tarih
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Ay
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Gün
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Yıl
Kan Ünitesi No
Kimlik No
Gizli
Lütfen aşağıdaki soruları doğru yanıtlayın. Bu, sizi ve kanınızı alan hastayı korumaya yardımcı olacaktır.
Adınız
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Ay
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Gün
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Yıl
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Meslek
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz
Format: (000) 000-0000.
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Tercih ettiğiniz iletişim yöntemi nedir?
E-posta
SMS
Arama
Posta
Adınızın bağışçı web sitesinde yer almasını ister misiniz?
Evet
Hayır
Daha önce kan bağışladınız mı?
Evet
Hayır
Cevabınız evetse, kaç sefer?
Please Select
1 Sefer
2 Sefer
Hatırlamıyorum
En son ne zaman kan bağışında bulundunuz?
-
Month
-
Day
Year
Date
Bağış sırasında veya sonrasında herhangi bir rahatsızlık yaşadınız mı?
Evet
Hayır
Kan grubunuz nedir?
0 Rh+
0 Rh-
A Rh +
A Rh -
B Rh+
B Rh -
AB Rh +
AB Rh -
Son öğününüzün saati
Bugün kendinizi iyi hissediyor musunuz?
Evet
Hayır
Dün gece iyi uyudunuz mu?
Evet
Hayır
Size Hepatit, Sıtma, HIV ve/veya zührevi hastalık (virinjay) bulaşmış olabileceğine inanmak için herhangi bir nedeniniz var mı?
Evet
Hayır
Son 6 ay içinde aşağıdakilerden herhangi birini geçirdiniz mi?
Açıklanamayan kilo kaybı
Tekrarlayan İshal
Şişmiş Bezler
Sürekli düşük dereceli ateş
Diğer
Son altı ay içinde aşağıdakilerden herhangi birini yaptırdınız mı?
Dövme
Kulak piercingi
Diş çekimi
Aşağıdaki hastalıklardan herhangi birinden muzdarip misiniz veya muzdarip oldunuz mu?
Kalp Hastalığı
Kanser/Malign Hastalık
Diyabet
Hepatit B/C
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar
Tifo (son bir yılda)
Akciğer Hastalığı
Tüberküloz
Alerjik Hastalık
Böbrek Hastalığı
Epilepsi
Anormal Kanama Eğilimi
Sarılık (son bir yılda)
Sıtma (altı ay)
Bayılma nöbetleri
Son 72 saatte bunlardan herhangi birini aldınız mı veya alıyor musunuz?
Antibiyotik
Steroid
Aspirin
Aşı
Alkol
Köpek ısırığı Kuduz aşısı (1 yıl)
Son altı ay içinde ameliyat veya kan nakli öykünüz var mı?
Majör
Minör
Kan Nakli
Kadın donörler için:
Son üç ay içerisinde kürtaj oldunuz mu?
Evet
Hayır
Bir yaşından küçük çocuğunuz var mı?
Evet
Hayır
Herhangi bir anormal test sonucu hakkında tarafınızdan iletilen adreste bilgilendirilmek ister misiniz?
Evet
Hayır
Herhangi bir yanlış beyan veya bilgi gizleme sağlığınızı etkileyebileceğinden veya alıcıya zarar verebileceğinden, sunulan tüm bilgileri okuyup anladınız ve tüm soruları doğru bir şekilde cevapladınız mı?
Evet
Hayır
Hamile misiniz?
Evet
Hayır
Genel Hekim Muayenesi
Bu alan hekim tarafından doldurulmalıdır
Kilo
Nabız
Hemoglobin
Büllöz Pemfigoid
Ateş
Donör İmzası
Sağlık Görevlisinin İmzası
Kan bağışının tamamen gönüllü bir eylem olduğunu ve herhangi bir teşvik veya ücret teklif edilmediğini anlıyorum. Kan/bileşen bağışı tıbbi bir prosedürdür ve gönüllü olarak bağışta bulunulmaktadır. Bu prosedürle ilişkili riskleri kabul ediyorum. Kanım, kan güvenliğini sağlamak için gereken diğer tarama testlerine ek olarak Hepatit B/C, Sıtma paraziti, HIV/AIDS ve zührevi hastalıklar için test edilecektir. Tarafımca sağlanan veya bağışımla ilgili herhangi bir bilginin önceden izin alınmaksızın herhangi bir kişiye veya devlet kurumuna ifşa edilmesini yasaklıyorum.
Gönder
Should be Empty: