ACME CARE HASTANESİ
123 Maple Street Anytown, PA 17101
bilgi@ornek.com
www.ornek.com
(123) 1234567
Yan Haklar Açık Kayıt Formu
Çalışan Adı
Ad
Soyad
Çalışan Kimlik Numarası
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz
Talebiniz
Yeni İşe Alım
Yeni Aday
Tekrar İşe Alım
Yararlanıcı Güncellemesi
Nitelikli Yaşam Hakkı (QLE)
Diğer
QLE Tarihi
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Kaydol / Ekle
Çalışan
Yasal Medeni Durum Değişikliği
Uygunluk veya Diğer Teminatların Kaybı
Ücretsiz İzin Dönüşü
Plan Hizmet Alanına Taşınma
Diğer
Eş
Yasal Medeni Durum Değişikliği
Uygunluk veya Diğer Teminatların Kaybı
Plan Hizmet Alanına Taşınma
Diğer
Çocuk
Doğum
Evlatlık
Koruyucu Bakım
Yasal Vasilik
Nitelikli Tıbbi Çocuk Destek Kararı
Plan Hizmet Alanına Taşınma
Diğer
Kaldır
Çalışan
Yasal Medeni Durum Değişikliği
Diğer Teminatları Kazanma
Ücretsiz İzne Başlama
Plan Hizmet Alanından Taşınma
Diğer
Eş
Yasal Medeni Durum Değişikliği
Diğer Teminatları Kazanma
Evlilik Ortaklığını Feshetme
Plan Alanından Taşınma
Ölüm
Diğer
Çocuk(lar)
26 Yaşına Girdi
Diğer Teminatları Kazanma
Evlilik Ortaklığını Feshetme
Plan Alanından Taşınma
Ölüm
Diğer
Diğer
Bağımlı Yaşamın Feshi
Kısa Süreli Maluliyet İptali
Gündüz Bakımevinde veya Sağlayıcısında Değişiklik
İzin Sırasında Primlerin Ödenmemesi
LTD Yardımları için Uygunluk
Diğer
Bakım İhtiyacı Duyan Kişiler
Lütfen bakmakla yükümlü olduğunuz herkesi listeleyiniz ve onlar için plan seçiniz.
Sağlık Planı
Sağlık Planı
Kayıt
Reddet / İptal Et
Değişiklik
Değişiklik Yok
EPO Sağlayıcı Ağları
Aetna
CIGNA
Birleşik Sağlık Hizmetleri
EPO Kapsam Seviyesi
Çalışan
Çalışan + Yetişkin
Çalışan + Çocuk
Çalışan + Aile
PPO Sağlayıcı Ağları
Aetna
CIGNA
Birleşik Sağlık Hizmetleri
PPO Kapsam Seviyesi
Çalışan
Çalışan + Yetişkin
Çalışan + Çocuk
Çalışan + Aile
Aetna HSA Seçeneği
Çalışan
Çalışan+Yetişkin
Çalışan + Çocuk
Çalışan+Aile
Dişçi Planları
Delta Dental
Çalışan
Çalışan + 1
Çalışan+Aile
Diğer
Toplam Dental Tedavi
Çalışan
Çalışan + 1
Çalışan + Aile
Diğer
Tarih
-
Month
-
Day
Year
Tarih
İmza
Gönder
Should be Empty: