Çalışan Öz Beyan Formu
Çalışan Adı
Ad
Soyad
Birim
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Format: (000) 000-0000.
Lütfen işe gelemeyeceğiniz tarih(ler)i ve neden(ler)i girin
Mart 2020'den sonra ülke dışına seyahat ettiniz mi?
Evet
Hayır
Please write the name(s) of areas you visited and date(s) of travel.
COVID19 teşhisi konmuş veya COVID19 ile enfekte olduğundan şüphelenilen bir kişi ile yakın temasta bulundunuz mu?
Evet
Hayır
O kişiyle ilişkiniz nedir?
Aile üyesi, arkadaş, vb.
Aynı evde mi yaşıyorsunuz?
Evet
Hayır
Son iletişim tarihi
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Son zamanlarda aşağıdaki semptomları yaşadınız mı?
Rows
Evet
Hayır
Ateş
1
2
Öksürük
3
4
Nefes almakta güçlük
5
6
Yorgunluk
7
8
Kas veya beden ağrısı
9
10
Baş ağrısı
11
12
Tat veya koku kaybı
13
14
Boğaz ağrısı
15
16
Burun tıkanıklığı veya burun akıntısı
17
18
Bulantı veya kusma
19
20
İshal
21
22
Aşağıdakilerin hangisinin kullanımını talep ediyorsunuz?
Üniversite hastalık izni
Fazla mesai izni
Tatil hakkı
Özel durum izni
Evden çalışma izni
Herhangi bir talep yok
İstihdam Standartları Yasası, örneğin bir çocuğun veya birinci dereceden bir aile üyesinin sağlık bakımı, şefkatli bakım izni vb.
Diğer
Ben, çalışan olarak aşağıdaki ifadeleri kabul ediyorum
Bu formun bana ait olduğunu ve doğru olarak doldurduğumu beyan ederim.
İnsan Kaynaklarının ek destekleyici belgeler talep etme hakkını saklı tuttuğunu ve tekrarlanan talepler durumunda daha ayrıntılı belgeler isteyebileceğini anlıyorum.
Bu beyannamenin sunulmasının, söz konusu devamsızlık için ödeme yapılmasını garanti etmediğini anlıyorum.
Tarih
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Çalışanın İmzası
Gönder
Should be Empty: