Etkinlik Feragat Formu
Etkinlik Adı
Etkinlik Başlama Tarihi
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Etkinlik Bitiş Tarihi
-
Month
-
Day
Year
Tarih
Kişisel Bilgiler ve İletişim Bilgileri
Adınız
Ad
Soyad
Yaşınız
Örnek: 23
E-posta
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Ebeveyn/Veli Adı
Ad
Soyad
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Acil Durum İletişim Kişisi 1
Ad
Soyad
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Acil Durum İletişim Kişisi 2
Ad
Soyad
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz.
Medical Information
Herhangi bir sağlık durumu varsa, lütfen belirtiniz
Astım, diyabet, alerjiler, ilaçlar
Herhangi bir hareket kısıtlaması var mı?
Evet
Hayır
Cevabınız evet ise, lütfen açıklayınız
Sağlık Sigortası
Herhangi bir sağlık sigortanız var mı?
Evet
Hayır
Sigorta Şirketi
Poliçe Numarası
Poliçe Sahibi
Feragatname
İmzası bulunan ben, aşağıdaki ifadeleri kabul ediyorum
Tıbbi İzin: Etkinliğin başlangıcı ve bitişi arasında, gerekli görüldüğü takdirde, yukarıda belirtilen kişi için hastaneye yatış, hastane veya diş hekimi seçme, uygun tedaviyi sağlama ve/veya enjeksiyon, anestezi veya ameliyat siparişi verme konusunda etkinlik sahibine yetki veriyorum.
Sorumluluk İbranamesi: En iyi planlama ve önlemlerle bile öngörülemeyen olaylar meydana gelebilir. Bu formu imzalayarak, faaliyetlerin doğasında bulunan tüm risk ve tehlikeleri üstlenmeyi ve kabul etmeyi onaylıyorum. Ayrıca, faaliyet sahibini veya çalışanlarını veya gönüllü yardımcılarını, aşağıda imzası bulunan kişi veya mülke gelebilecek zarar, ziyan veya yaralanmalardan sorumlu tutmamayı kabul ediyorum.
Tarih
-
Month
-
Day
Year
Tarih
İmza
Gönder
Should be Empty: