Doktor Onayı ile İşe Dönüş Formu
İşe dönüşünüz için gerekli olan doktor onayını ve ilgili bilgileri bu form ile işvereninize iletebilirsiniz.
Çalışanın Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Çalışanın Pozisyonu / Ünvanı
*
Çalıştığı Birim / Departman
*
İzin/Hastalık Başlangıç Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İzin/Hastalık Bitiş Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İzin/Hastalık Nedeni
*
Please Select
Hastalık
Ameliyat
Kaza
Doğum
Diğer
Doktorun Değerlendirmesi
*
İşe dönüşü uygundur
Kısıtlamalar ile işe dönüşü uygundur
İşe dönüşü uygun değildir
Varsa Kısıtlamalar veya Öneriler
Doktorun Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doktorun Ünvanı
*
Çalıştığı Kurum / Hastane Adı
*
Doktorun Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Onay Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Doktorun İmzası
*
Eklemek istediğiniz belge veya rapor varsa yükleyiniz (opsiyonel)
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: