Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon Bildirim Formu
Bu form, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların takibi ve önlenmesi amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bilgilerinizi güvenle ve doğru şekilde doldurunuz. Kişisel bilgileriniz gizli tutulacaktır.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Yaşınız
*
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız (isteğe bağlı)
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
E-posta Adresiniz (isteğe bağlı)
ornek@ornek.com
Enfeksiyonun Tanısı
*
Please Select
Klamidya
Bel soğukluğu (Gonore)
Sifiliz (Frengi)
HIV/AIDS
HPV (Genital Siğil)
Herpes Simpleks
Trikomonas
Diğer
Şikayetleriniz (birden fazla seçebilirsiniz)
*
Akıntı
Kaşıntı
Ağrı
Yara/Lezyon
İdrarda Yanma
Belirtilerim yok
Diğer
Enfeksiyonun muhtemel bulaşma yolu
*
Korunmasız cinsel ilişki
Birden fazla partner
Eş/partnerden bulaş
Kan yoluyla
Doğum sırasında
Bilinmiyor
Diğer
Korunma yöntemi kullanıyor musunuz?
*
Evet, düzenli kullanıyorum
Bazen kullanıyorum
Hayır, kullanmıyorum
Belirtmek istemiyorum
Daha önce cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon geçirdiniz mi?
*
Evet
Hayır
Hatırlamıyorum
Şu anda tedavi görüyor musunuz?
*
Evet, ilaç kullanıyorum
Hayır, henüz tedaviye başlamadım
Hayır, tedaviye gerek yok dendi
Eklemek istediğiniz başka bir bilgi veya açıklama var mı? (isteğe bağlı)
Formu Gönder
Should be Empty: