TB Deri Testi Sonuç Formu
Bu form, Tüberkülin (PPD) deri testi sonuçlarının kaydı için hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları eksiksiz ve doğru şekilde doldurunuz.
Hasta Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Testin Uygulama Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Testi Uygulayan Sağlık Personelinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Test Sonucu (mm cinsinden endürasyon çapı)
*
Sonuç Değerlendirmesi
*
Negatif (<5 mm)
Şüpheli (5-9 mm)
Pozitif (≥10 mm)
Diğer/Yorum (lütfen açıklayınız)
Ek Açıklama veya Gözlem
Gönder
Should be Empty: