Kirpik Lifting & Boyama Onam Formu
Kirpik lifting ve boyama işlemi öncesinde bilgilendirme ve onamınızı almak için bu formu doldurunuz.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
İşlem Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Aşağıdaki sağlık durumlarından herhangi birine sahip misiniz? (Bir veya birden fazlasını seçebilirsiniz)
*
Alerji (özellikle göz çevresi veya yapıştırıcıya)
Göz enfeksiyonu veya hastalığı
Hamilelik veya emzirme
Cilt hassasiyeti/egzama
Yakın zamanda göz ameliyatı/geçirilmiş operasyon
Hiçbiri
Diğer
Kirpik lifting & boyama işlemi ile ilgili bilgilendirme metnini okudum ve işlemin uygulanmasına açık rızam ile onay veriyorum.
*
Onaylıyorum ve Gönder
Onaylıyorum ve Gönder
Should be Empty: