Yetişkin Fiziksel Muayene Formu
Fiziksel muayene öncesinde gerekli sağlık bilgilerinizi paylaşınız. Bilgileriniz gizli tutulacaktır.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Muayene Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Şu an yaşadığınız sağlık şikayetleriniz nelerdir?
*
Aşağıdaki kronik hastalıklardan herhangi birine sahip misiniz?
Diyabet (Şeker Hastalığı)
Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon)
Kalp Hastalığı
Astım / KOAH
Tiroid Hastalığı
Diğer
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar varsa belirtiniz.
Ailenizde aşağıdaki hastalıklardan biri var mı?
Diyabet
Hipertansiyon
Kalp Hastalığı
Kanser
Diğer
Sigara kullanıyor musunuz?
Evet, kullanıyorum
Hayır, kullanmıyorum
Daha önce kullandım, bıraktım
Alkol kullanıyor musunuz?
Evet, kullanıyorum
Hayır, kullanmıyorum
Daha önce kullandım, bıraktım
Gönder
Should be Empty: