Tıbbi Onay Formu
Sağlık durumunuzun değerlendirilmesi ve gerekli onayın alınması için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Mevcut kronik hastalıklarınız var mı?
*
Diyabet
Hipertansiyon
Kalp hastalığı
Astım/KOAH
Tiroid hastalığı
Kanser
Hayır, herhangi bir kronik hastalığım yok
Diğer
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı?
*
Evet, düzenli ilaç kullanıyorum
Hayır, düzenli ilaç kullanmıyorum
Son 6 ay içinde geçirdiğiniz önemli tıbbi işlemler veya hastaneye yatışlar var mı? (Varsa açıklayınız)
Acil durumda ulaşılacak kişi adı ve telefon numarası
*
Gönder
Should be Empty: