İlaç Hata Bildirim Formu
Lütfen karşılaştığınız ilaç hatalarını detaylı şekilde bildiriniz. Bilgileriniz gizli tutulacaktır.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
İletişim Bilgisi (E-posta veya Telefon)
*
Olayın Gerçekleştiği Tarih ve Saat
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
İlaç Adı ve Dozu
*
Hata Türü
*
Please Select
Yanlış ilaç verildi
Yanlış doz uygulandı
İlaç atlandı/verilmedi
Yanlış uygulama yolu
Zamanında verilmedi
Diğer
Olayın Açıklaması (Detaylı bilgi veriniz)
*
Olayın Gerçekleştiği Yer
*
Please Select
Hastane
Eczane
Ev
Bakım evi/huzurevi
Diğer
Olay Sonrası Alınan Önlemler veya Yapılanlar
Kişisel bilgileriniz gizli tutulacak ve yalnızca hata analizinde kullanılacaktır.
Bildirimi Gönder
Should be Empty: