Röntgen Çekimi Reddetme Formu
Röntgen çekimini reddetme kararınızı güvenli ve yasal şekilde kaydetmek için lütfen formu dikkatlice doldurunuz.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Röntgen çekimi ile ilgili bilgilendirme: Röntgen, tanı ve tedavi sürecinizde önemli bilgiler sağlayabilir. Röntgen çekiminin reddedilmesi, tanı ve tedavi sürecinizi olumsuz etkileyebilir. Olası riskler ve alternatif yöntemler hakkında tarafınıza detaylı bilgi verilmiştir.
Röntgen çekimini neden reddediyorsunuz?
*
Please Select
Hamilelik şüphesi veya planı
Radyasyon maruziyeti endişesi
Dini veya kültürel nedenler
Kişisel tercih
Diğer
Açıklama (isteğe bağlı)
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmza
*
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: