Tıbbi Müdahaleyi Reddetme Formu
Bu form, tıbbi müdahaleyi kendi isteğinizle reddettiğinizi ve olası sonuçları konusunda bilgilendirildiğinizi belgelemek amacıyla hazırlanmıştır.
Hasta Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Hasta Yakını Adı Soyadı (Varsa)
Ad
Soyad
İletişim Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Reddedilen Tıbbi Müdahale veya Tedavi
*
Tıbbi müdahaleyi reddetme sebebinizi kısaca açıklayınız
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Hasta veya Yasal Temsilcisi İmzası
*
Sağlık Personeli Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Sağlık Personeli İmzası
*
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: