Ayakta Hasta Bölümü Triaj Formu
Lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurarak başvurunuzu tamamlayınız. Bilgileriniz gizli tutulacaktır.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Başvuru Nedeni / Şikayetiniz
*
Mevcut Kronik Hastalıklarınız Var mı?
Diyabet (Şeker Hastalığı)
Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon)
Kalp Hastalığı
KOAH/Astım
Kanser
Diğer
Alerjiniz Var mı?
*
Evet
Hayır
Kullandığınız Sürekli İlaçlar
Sosyal Güvence Türünüz
*
Please Select
SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu)
Bağ-Kur
Emekli Sandığı
Özel Sağlık Sigortası
Hiçbiri
Refakatçiniz Var mı?
Evet
Hayır
Acil Durum Dereceniz
*
Normal
1
2
3
4
Çok Acil
5
1 is Normal, 5 is Çok Acil
Başvuruyu Gönder
Should be Empty: