Aşı Feragat Formu
Aşı uygulamasından kendi isteğinizle feragat etmek için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Feragat Ettiğiniz Aşı Türü
*
Please Select
COVID-19 Aşısı
Grip (İnfluenza) Aşısı
Hepatit B Aşısı
Kuduz Aşısı
Diğer
Feragat Nedeni
*
Sağlık nedenleri
Kişisel tercihler
Dini/mezhepsel gerekçeler
Daha fazla bilgi almak istiyorum
Diğer
Feragat Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Aydınlatma ve Onam Metni: Bu formu doldurarak, aşı uygulamasından kendi isteğinizle feragat ettiğinizi, sağlık personeli tarafından bilgilendirildiğinizi ve doğabilecek sonuçlardan sorumlu olduğunuzu kabul edersiniz.
Formu Gönder
Should be Empty: