Mikroiğneleme İşlemi İçin Bilgilendirilmiş Onam Formu
Lütfen mikroiğneleme işlemi öncesinde aşağıdaki bilgileri dikkatlice doldurunuz ve onamınızı belirtiniz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Mikroiğneleme işlemi için randevu tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Aşağıdaki sağlık durumlarından herhangi birine sahip misiniz? (Birden fazla seçebilirsiniz)
*
Diyabet
Cilt hassasiyeti veya alerji
Kronik hastalık (ör: kalp, böbrek, karaciğer rahatsızlığı)
Hamilelik veya emzirme
Kan sulandırıcı ilaç kullanımı
Hiçbiri
Diğer
Onayınızı belirtmek için imzanızı atınız
*
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Should be Empty: