İlaç Kullanımı Onam Formu
İlaç kullanımı öncesinde bilgilendirilmiş onamınızı almak için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Mevcut sağlık durumunuz, kronik hastalıklarınız veya düzenli kullandığınız ilaçlar var mı? (Varsa belirtiniz)
Herhangi bir ilaca veya maddeye karşı bilinen alerjiniz var mı? (Varsa belirtiniz)
Kullanılacak ilacın adı ve dozu
*
Acil durumda ulaşılacak kişinin adı ve telefon numarası
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmzanızı ekleyiniz
*
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Should be Empty: