Cilt Eti Alımı Onam Formu
Cilt etiketi alma işlemi öncesinde bilgilendirme ve açık rıza onayınız için lütfen aşağıdaki formu doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Herhangi bir kronik hastalığınız var mı? (Örneğin: diyabet, hipertansiyon, kalp hastalığı vb.)
*
Evet
Hayır
Herhangi bir ilaca veya maddeye karşı alerjiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı?
*
Evet
Hayır
İşlem hakkında bilgilendirme ve onam metni:
Cilt etiketi alma işleminin tıbbi bir müdahale olduğu, işlem sırasında ve sonrasında nadir de olsa enfeksiyon, kanama, iz kalması gibi komplikasyonların gelişebileceği, işlem sonrası bakım önerilerine uyulmasının önemli olduğu tarafıma bildirildi. Tüm sorularımı yanıtladım ve işlemi kendi isteğimle kabul ediyorum.
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmzanızı ekleyiniz
*
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Onaylıyorum ve Gönderiyorum
Should be Empty: