• Aile Sağlık Geçmişi Formu

    Ailenizin sağlık geçmişiyle ilgili bilgileri eksiksiz ve doğru şekilde doldurunuz.
  • Doğum Tarihiniz*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Cinsiyetiniz*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Ailenizde aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri mevcut mu? (Birden fazla seçebilirsiniz)*
  • Ailede akraba evliliği var mı?*
  • Ailede erken yaşta (65 yaş altı) ölüm öyküsü var mı?*
  • Aile üyelerinizden birinde doğuştan gelen veya genetik bir hastalık var mı? (Örneğin: Down sendromu, kistik fibrozis, kas hastalıkları vb.)*
  • Ailenizde sigara veya alkol kullanan var mı?*
  • Çocuklarda sık rastlanan sağlık sorunları (ör. büyüme-gelişme geriliği, astım, alerji, sara nöbeti vb.) ailede mevcut mu?*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: