Alkol Kullanım Feragatnamesi
Alkol tüketimiyle ilgili gönüllü katılım ve sorumluluk beyanı formu
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Etkinliğin Adı
*
Etkinlik Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Acil Durumda Ulaşılacak Kişinin Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Acil Durumda Ulaşılacak Kişinin Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Sağlık Durumu Beyanı (Aşağıdaki seçeneklerden size uygun olanları işaretleyiniz)
*
Herhangi bir sağlık sorunum yok
Düzenli kullandığım ilaçlar var
Alkole karşı alerjim var
Diğer (lütfen belirtiniz)
Aşağıdaki feragat ve onam metnini dikkatlice okuyunuz:
Bu etkinliğe kendi isteğimle katıldığımı, alkol tüketiminin tüm sorumluluğunun bana ait olduğunu, etkinlik sırasında yaşayabileceğim herhangi bir sağlık sorunu veya olumsuz durumda organizasyonun herhangi bir sorumluluğu bulunmadığını kabul ve beyan ediyorum. Alkolün etkileri ve olası riskleri konusunda bilgilendirildim. Kendi sağlığımı ve çevremi korumak için gerekli önlemleri alacağımı taahhüt ederim.
İmzanızı ekleyiniz
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: