Okul Psikolojik Danışmanlık Yönlendirme Formu
Öğrencilerin psikolojik danışmanlık hizmetine yönlendirilmesi için gerekli bilgileri eksiksiz doldurunuz.
Öğrencinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Öğrencinin Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Öğrencinin Sınıfı
*
Please Select
1. Sınıf
2. Sınıf
3. Sınıf
4. Sınıf
5. Sınıf
6. Sınıf
7. Sınıf
8. Sınıf
Hazırlık Sınıfı
9. Sınıf
10. Sınıf
11. Sınıf
12. Sınıf
Diğer
Öğrencinin Şubesi
*
Yönlendiren Kişinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Yönlendiren Kişinin Görevi
*
Please Select
Sınıf Öğretmeni
Branş Öğretmeni
Okul Müdürü
Müdür Yardımcısı
Rehberlik Servisi
Diğer
Yönlendirme Nedeni
*
Akademik Başarıda Düşüş
Davranışsal Sorunlar
Ailevi Sorunlar
Arkadaş İlişkilerinde Sorunlar
Duygusal Sorunlar
Motivasyon Eksikliği
Dikkat Eksikliği
Uyum Sorunları
Diğer
Gözlemlenen Belirtiler veya Davranışlar
*
Daha Önce Alınan Önlemler veya Yapılan Çalışmalar
Veli Bilgilendirildi mi?
*
Evet
Hayır
Veli ile İletişim Bilgisi (Telefon Numarası)
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Öğrenci ile İlgili Ek Açıklamalar
Yönlendirme Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Acil Durum Durumu
*
Acil
Normal
Gönder
Should be Empty: