• Sandalye Masajı Onam ve Bilgilendirme Formu

    Sandalye masajı uygulaması öncesinde sağlık durumunuz ve onamınız hakkında bilgi almak amacıyla bu formu doldurmanız gerekmektedir.
  • DoÄŸum Tarihiniz*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Herhangi bir kronik hastalığınız var mı? (ÖrneÄŸin; kalp hastalığı, tansiyon, diyabet vb.)*
  • Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı?*
  • Hamile misiniz veya hamilelik şüpheniz var mı?*
  • Tarih*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: