İşe Giriş Fiziksel Muayene Formu
Yeni işe başlayacak çalışanların fiziksel sağlık durumunu değerlendirmek için doldurulması gereken formdur.
Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
İşe Başlayacağı Pozisyon
*
Muayene Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Boy (cm)
*
Kilo (kg)
*
Kan Basıncı (mmHg)
Görme Durumu
Normal
Düşük
Gözlük/Kontakt Lens Kullanıyor
Diğer
İşitme Durumu
Normal
Azalmış
Cihaz Kullanıyor
Diğer
Kronik Hastalıklarınız Var mı?
*
Hayır
Evet (Açıklayınız)
Düzenli Kullandığınız İlaçlar Var mı?
*
Hayır
Evet (Açıklayınız)
Geçirdiğiniz Operasyonlar veya Ciddi Yaralanmalar Var mı?
Hayır
Evet (Açıklayınız)
Aşı Geçmişiniz (Son 5 Yıl)
Tetanos
Hepatit B
Grip
COVID-19
Diğer
Sigara Kullanıyor musunuz?
Hayır
Evet
Alkol Kullanıyor musunuz?
Hayır
Evet
Eklemek İstediğiniz Diğer Sağlık Bilgileri veya Açıklamalar
Muayene Eden Doktorun Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Muayene Eden Doktorun Değerlendirmesi ve Onayı
*
Formu Gönder
Should be Empty: