Çift Terapisi Ön Görüşme Formu
Bu form, çift terapisine başlamadan önce temel bilgilerinizi ve ilişkiniz hakkındaki görüşlerinizi toplamamıza yardımcı olur.
Birinci Kişinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Birinci Kişinin Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Birinci Kişinin Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Birinci Kişinin E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
İkinci Kişinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
İkinci Kişinin Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İkinci Kişinin Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
İkinci Kişinin E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
İlişkinizin Süresi (yıl olarak belirtiniz)
*
Birlikte yaşadığınız şehir
*
İlişkinizde yaşadığınız başlıca sorunlar nelerdir?
*
İletişim problemleri
Güven sorunları
Sadakatsizlik
Ekonomik sıkıntılar
Aile ile ilgili sorunlar
Cinsel yaşamda sorunlar
Diğer
Daha önce bireysel veya çift terapisi aldınız mı?
*
Evet
Hayır
Terapi ile ilgili beklentileriniz nelerdir?
*
Acil durumda ulaşılacak kişi adı ve telefon numarası
*
Başvuruyu Gönder
Should be Empty: