Sağlık Risk Değerlendirme Anketi
Sağlık durumunuzu değerlendirmek ve olası riskleri belirlemek için lütfen aşağıdaki soruları eksiksiz yanıtlayınız.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Yaşınız
*
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Boyunuz (cm)
*
Kilonuz (kg)
*
Sigara kullanıyor musunuz?
*
Evet, düzenli olarak kullanıyorum
Hayır, kullanmıyorum
Daha önce kullandım, bıraktım
Alkol kullanıyor musunuz?
*
Evet, düzenli olarak kullanıyorum
Hayır, kullanmıyorum
Ara sıra kullanıyorum
Aşağıdaki kronik hastalıklardan herhangi birine sahip misiniz?
*
Diyabet (Şeker Hastalığı)
Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon)
Kalp Hastalığı
Astım / KOAH
Kanser
Hayır, hiçbirine sahip değilim
Diğer
Ailenizde aşağıdaki kronik hastalıklardan var mı?
*
Diyabet (Şeker Hastalığı)
Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon)
Kalp Hastalığı
Kanser
Hayır, ailemde kronik hastalık yok
Diğer
Fiziksel aktivite düzeyiniz nedir?
*
Düzenli egzersiz yapıyorum (haftada 3 veya daha fazla)
Ara sıra egzersiz yapıyorum
Hiç egzersiz yapmıyorum
Günlük beslenme alışkanlıklarınızı en iyi tanımlayan seçeneği işaretleyiniz.
*
Dengeli ve sağlıklı besleniyorum
Düzensiz besleniyorum
Daha çok hazır gıda tüketiyorum
Günlük stres düzeyinizi nasıl değerlendirirsiniz?
*
Çok yüksek
Orta düzeyde
Düşük
Günde ortalama kaç saat uyuyorsunuz?
*
Şu anda yaşadığınız herhangi bir sağlık şikayetiniz veya belirtiniz var mı? (Varsa belirtiniz)
Gönder
Should be Empty: