Diyabetik Ayak Muayene Formu
Diyabet hastalarında ayak sağlığını değerlendirmek ve muayene bulgularını kaydetmek için bu formu doldurunuz.
Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Diyabet Tipi
*
Tip 1 Diyabet
Tip 2 Diyabet
Gestasyonel Diyabet
Diğer
Diyabet Süresi (yıl olarak)
*
Daha önce ayak problemi yaşadınız mı?
*
Evet
Hayır
Ayak Muayenesi Bulguları
*
Ciltte kuruluk
Yara/ülser
Mantar enfeksiyonu
Deformite (çekiç parmak, halluks valgus vb.)
Duyu kaybı
Periferik nabız zayıflığı
Ayakta nasır
Diğer
Kullandığınız ayakkabı türü
Kapalı ayakkabı
Açık ayakkabı/sandalet
Terlik
Çorapsız
Diğer
Ayak bakımı hakkında öneriler
Doktorun/hemşirenin değerlendirme ve notları
Gönder
Should be Empty: