Yüz Bakımı Danışma Formu
Yüz bakımı uygulaması öncesinde sağlık ve cilt geçmişinizi eksiksiz doldurmanız gerekmektedir. Lütfen bilgilerinizi doğru ve eksiksiz giriniz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Cilt Tipinizi Seçiniz
*
Kuru
Yağlı
Karma
Normal
Hassas
Diğer
Cildinizde yaşadığınız başlıca sorunlar nelerdir?
Akne/sivilce
Leke
Kızarıklık
Kuruluk
Yağlanma
Gözenek
Diğer
Herhangi bir alerjiniz veya hassasiyetiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Kullandığınız ilaçlar veya sağlık durumunuz hakkında belirtmek istedikleriniz
Daha önce yüz bakımı veya benzeri bir işlem yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Şu anda uyguladığınız cilt bakım rutininiz nedir? (Kullandığınız ürünler, uygulama sıklığı vb.)
Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
Evet
Hayır
Eklemek istediğiniz notlar veya özel durumlar
İmzanızı ekleyiniz
*
Başvuruyu Gönder
Başvuruyu Gönder
Should be Empty: