Kas-İskelet Sistemi Anketi
Lütfen aşağıdaki soruları dikkatlice yanıtlayarak son 12 ay içinde yaşadığınız kas-iskelet sistemiyle ilgili şikayetlerinizi belirtiniz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Yaşınız
*
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Diğer
Çalıştığınız pozisyon veya görev
*
İletişim için e-posta adresiniz
*
ornek@ornek.com
Son 12 ayda aşağıdaki vücut bölgelerinde ağrı, rahatsızlık veya şikayet yaşadınız mı?
*
Boyun
Omuz
Sırt (üst)
Sırt (alt/bel)
Dirsek
El/Bilek
Kalça/Uyluk
Diz
Ayak/Bilek
Hiçbiri
Ağrı veya rahatsızlık yaşadığınız bölgelerde şikayetinizin şiddeti nasıldı? (1: Çok hafif, 5: Çok şiddetli)
Rows
1
2
3
4
5
Boyun
1
2
3
4
5
Omuz
6
7
8
9
10
Sırt (üst)
11
12
13
14
15
Sırt (alt/bel)
16
17
18
19
20
Dirsek
21
22
23
24
25
El/Bilek
26
27
28
29
30
Kalça/Uyluk
31
32
33
34
35
Diz
36
37
38
39
40
Ayak/Bilek
41
42
43
44
45
Bu şikayetler işinizi veya günlük aktivitelerinizi ne kadar etkiledi?
*
Hiç etkilemedi
1
2
3
4
Çok etkiledi
5
1 is Hiç etkilemedi, 5 is Çok etkiledi
Şikayetleriniz nedeniyle sağlık kuruluşuna başvurdunuz mu?
*
Evet
Hayır
Çalışma ortamınızda kas-iskelet sistemi şikayetlerinizi artıran bir durum var mı? (ör. uzun süreli oturma, tekrarlayan hareketler, ağır kaldırma vb.)
Eklemek istediğiniz başka bir yorum veya öneriniz var mı?
Gönder
Should be Empty: