Zihinsel Sağlık İzni Başvuru Formu
Zihinsel sağlık nedeniyle izin talebinizi iletmek için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Departmanınız
*
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
İzin Başlangıç Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İzin Bitiş Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İzin Talebinizin Nedeni
*
Please Select
Yoğun stres
Tükenmişlik hissi
Anksiyete
Depresif ruh hali
Diğer
İzin talebinizle ilgili ek açıklama yapmak ister misiniz?
Bir sağlık raporunuz var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa sağlık raporunuzu veya ilgili belgeleri yükleyiniz
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Acil durumda iletişim kurulacak kişinin adı ve telefon numarası
*
Başvuru Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Başvuruyu Gönder
Should be Empty: