Sıcaklık Ölçümü Anketi
Lütfen vücut sıcaklığınızı ve sağlık durumunuzu aşağıdaki form aracılığıyla paylaşınız. Bu bilgiler, toplu alanlarda sağlığın korunması amacıyla kullanılacaktır.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Vücut Sıcaklığınız (°C)
*
Vücut Sıcaklığı Ölçüm Yöntemi
*
Temassız Alından Termometre
Kulaktan Termometre
Ağızdan Termometre
Diğer
Ölçüm Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Şu anda aşağıdaki semptomlardan herhangi birini yaşıyor musunuz?
*
Ateş
Öksürük
Nefes Darlığı
Boğaz Ağrısı
Kas Ağrısı
Tat veya Koku Kaybı
Baş Ağrısı
Hiçbiri
Diğer
Son 14 gün içinde COVID-19 veya benzeri bir hastalık tanısı konmuş biriyle yakın temasınız oldu mu?
*
Evet
Hayır
Kendinizi genel olarak nasıl hissediyorsunuz?
*
İyi
Orta
Kötü
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Eklemek istediğiniz başka bir bilgi veya açıklama var mı?
Gönder
Should be Empty: