• Elektroliz İşlemi Onam Formu

    Elektroliz işlemi öncesinde sağlık durumunuzu değerlendirmek ve işlemi onayladığınıza dair bilgilendirme ve onam alınması amacıyla hazırlanmıştır.
  • Doğum Tarihiniz*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?*
  • Herhangi bir alerjiniz var mı? (İlaç, gıda, lateks vb.)*
  • Cildinizde herhangi bir hastalık, yara veya enfeksiyon var mı?*
  • Hamile misiniz veya hamile olma ihtimaliniz var mı?*
  • Tarih*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: