Kreş Alerji Bilgi Formu
Çocuğunuzun alerji bilgilerini eksiksiz ve doğru şekilde doldurmanız, kreş ortamında güvenliğinin sağlanması açısından gereklidir.
Çocuğun Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Çocuğun Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Sınıfı veya Grubu
*
Velinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Velinin Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Velinin E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Çocuğunuzun herhangi bir alerjisi var mı?
*
Evet
Hayır
Alerjiye neden olan madde veya maddeler (örn. yiyecek, ilaç, böcek, diğer)
*
Alerji durumunda gözlemlenen semptomlar (örn. cilt döküntüsü, nefes darlığı, şişlik, kusma vb.)
*
Alerji durumunda yapılması gerekenler (örn. ilaç verilmesi, sağlık kuruluşuna başvuru vb.)
*
Kullanılan düzenli ilaçlar veya acil durumda verilmesi gereken ilaçlar (isim ve dozaj)
Çocuğunuzun doktorunun adı ve telefon numarası
Acil durumda ulaşılacak ek kişi adı ve telefon numarası
Alerjiyle ilgili ek açıklamalar veya önemli notlar
Gönder
Should be Empty: