Kimyasal Peeling Danışma Formu
Kimyasal peeling uygulaması öncesi sağlık durumunuzu değerlendirmek ve işlemin güvenliğini sağlamak amacıyla lütfen formu eksiksiz doldurunuz.
Ad Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Cilt tipinizi aşağıdakilerden seçiniz
*
Kuru
Yağlı
Karma
Normal
Hassas
Diğer
Herhangi bir cilt hastalığınız ya da kronik rahatsızlığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Kullandığınız ilaçlar ve/veya cilt bakım ürünleri (lütfen belirtiniz)
Alerjiniz var mı? Varsa belirtiniz.
Daha önce kimyasal peeling veya başka bir cilt bakımı işlemi yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Kimyasal peeling işleminden beklentileriniz nelerdir?
Son 6 ay içinde lazer, güneş yanığı veya başka bir cilt tedavisi geçirdiniz mi?
*
Evet
Hayır
Gönder
Should be Empty: