İlaç Yönetimi Anketi
Lütfen kullandığınız ilaçlar ve ilaç yönetimi alışkanlıklarınız hakkında aşağıdaki soruları eksiksiz doldurunuz. Bu bilgiler, sağlık hizmetinizin daha iyi planlanmasına yardımcı olacaktır.
Adınız ve soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta adresiniz
ornek@ornek.com
Kullandığınız ilaçların tam listesini yazınız (ilaç adı ve dozu ile birlikte)
*
İlaçlarınızı genellikle hangi saatlerde alıyorsunuz?
İlaçlarınızı almayı unutuyor musunuz?
*
Evet
Hayır
İlaçlarınızı almayı unutmamak için kullandığınız bir yöntem veya yardımcı var mı?
Telefon/Alarm hatırlatıcı
Yakınlarım hatırlatıyor
Kendi yöntemim var
Herhangi bir yöntem kullanmıyorum
Diğer
Kullandığınız ilaçların reçeteli olup olmadığını belirtiniz
*
Tüm ilaçlarım reçeteli
Bazı ilaçlarım reçetesiz
Hiçbiri reçeteli değil
İlaç kullanımı sırasında herhangi bir yan etki yaşadınız mı?
*
Evet
Hayır
Eğer yan etki yaşadıysanız, lütfen belirtiniz
İlaçlarınızı yazan doktorun adı ve branşı
İlaçlarınızı düzenli olarak almanızı engelleyen bir durum var mı?
Hayır, düzenli alıyorum
Unutuyorum
Yan etkiler nedeniyle bırakıyorum
İlacı temin edemiyorum
Diğer
Eklemek istediğiniz başka bir bilgi veya not var mı?
Gönder
Should be Empty: