Güçlü Hareketlilik Cihazı Değerlendirme Formu
Bu form, güçlendirilmiş hareketlilik cihazı ihtiyacınızın tespiti ve değerlendirilmesi amacıyla doldurulmaktadır.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Adres
*
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Please Select
Afganistan
Arnavutluk
Cezayir
Amerikan Samoası
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua ve Barbuda
Arjantin
Ermenistan
Aruba
Avustralya
Avusturya
Azerbaycan
Bahamalar
Bahreyn
Bangladeş
Barbados
Beyaz Rusya
Belçika
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivya
Bosna-Hersek
Botsvana
Brezilya
Brunei
Bulgaristan
Burkina Faso
Burundi
Kamboçya
Kamerun
Kanada
Cape Verde
Cayman Adaları
Orta Afrika Cumhuriyeti
Çad
Şili
Çin
Christmas Adası
Cocos Adaları
Kolombiya
Komorlar
Kongo
Cook Adaları
Kosta Rika
Fildişi Sahili
Hırvatistan
Küba
Curaçao
Kıbrıs
Çek Cumhuriyeti
Demokratik Kongo Cumhuriyeti
Danimarka
Cibuti
Dominika
Dominik Cumhuriyeti
Ekvator
Mısır
El Salvador
Ekvator Ginesi
Eritre
Estonya
Etiyopya
Falkland Adaları
Faroe Adaları
Fiji
Finlandiya
Fransa
Fransız Polinezyası
Gabon
Gambiya
Gürcistan
Almanya
Gana
Cebelitarık
Yunanistan
Grönland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Gine
Gine-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Macaristan
İzlanda
Hindistan
Endonezya
İran
Irak
İrlanda
İsrail
İtalya
Jamaika
Japonya
Jersey
Ürdün
Kazakistan
Kenya
Kiribati
Kuzey Kore
Güney Kore
Kosova
Kuveyt
Kırgızistan
Laos
Letonya
Lübnan
Lesoto
Liberya
Libya
Lihtenştayn
Litvanya
Lüksemburg
Makao
Makedonya
Madagaskar
Malavi
Malezya
Maldivler
Mali
Malta
Marşal Adaları
Martinik
Moritanya
Morityus
Mayotte
Meksika
Mikronezya
Moldova
Monaco
Moğolistan
Karadağ
Montserrat
Fas
Mozambik
Myanmar (Burma)
Nagorno-Karabakh
Namibya
Nauru
Nepal
Hollanda
Hollanda Antilleri
Yeni Kaledonya
Yeni Zelanda
Nikaragua
Nijer
Nijerya
Niue
Norfolk Adası
Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti
Kuzey Mariana Adaları
Norveç
Oman
Pakistan
Palau
Filistin
Panama
Papua Yeni Gine
Paraguay
Peru
Filipinler
Pitcairn Adaları
Polonya
Portekiz
Porto Riko
Katar
Kongo Cumhuriyeti
Romanya
Rusya
Ruanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts ve Nevis
Aziz Lucia
Saint Martin
Saint Pierre ve Miquelon
Saint Vincent ve Grenadinler
Samoa
San Marino
Sao Tome ve Principe
Suudi Arabistan
Senegal
Sırbistan
Seyşeller
Sierra Leone
Singapur
Slovakya
Slovenya
Solomon Adaları
Somali
Somaliland
Güney Afrika
Güney Osetya
Güney Sudan
İspanya
Sri Lanka
Sudan
Surinam
Svalbard
eSwatini
İsveç
İsviçre
Suriye
Tayvan
Tacikistan
Tanzanya
Tayland
Doğu Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Transdinyester
Trinidad ve Tobago
Tristan da Cunha
Tunus
Türkiye
Türkmenistan
Turks ve Caicos Adaları
Tuvalu
Uganda
Ukrayna
Birleşik Arap Emirlikleri
Birleşik Krallık
ABD
Uruguay
Özbekistan
Vanuatu
Vatikan
Venezüella
Vietnam
İngiliz Virgin Adaları
Man Adası
US Virgin Islands
Wallis ve Futuna
Batı Sahara
Yemen
Zambiya
Zimbabve
Diğer
Ülke
Başvuru Nedeni / Cihaz İhtiyacının Gerekçesi
*
Mevcut Hareketlilik Durumu
*
Yardım almadan yürüyebiliyor
Baston/koltuk değneği ile yürüyebiliyor
Tekerlekli sandalye kullanıyor (manuel)
Tekerlekli sandalye kullanıyor (elektrikli)
Yatağa bağımlı
Diğer
Günlük Yaşam Aktivitelerini Yerine Getirme Durumu
*
Kendi başına yemek yiyebiliyor
Giyinip soyunabiliyor
Kişisel bakımını yapabiliyor
Ev içinde dolaşabiliyor
Ev dışında dolaşabiliyor
Diğer
Mevcut Cihaz Kullanımı
*
Herhangi bir cihaz kullanmıyor
Manuel tekerlekli sandalye kullanıyor
Elektrikli tekerlekli sandalye kullanıyor
Yürüteç kullanıyor
Diğer
Tıbbi Tanı(lar) ve Sağlık Durumu
*
Ek Açıklamalar
Değerlendiren Sağlık Personelinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Değerlendiren Sağlık Personelinin Ünvanı
*
Değerlendirme Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Should be Empty: