Tıbbi Acil Durum Olayı Bildirim Formu
Bu form, kurumunuzda yaşanan tıbbi acil durum olaylarının eksiksiz ve standart şekilde raporlanmasını sağlamak amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları dikkatlice doldurunuz.
Olay Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer
*
Olayı Bildirenin Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Olayı Bildirenin Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Olayı Bildirenin E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Olayın Tanımı (Kısaca açıklayınız)
*
Olaydan Etkilenen Kişi veya Kişilerin Adı ve Soyadı
*
Olaydan Etkilenen KiÅŸi veya KiÅŸilerin Durumu
*
Please Select
Bilinçli
Bilinçsiz
Yaralı
Solunum Güçlüğü
DiÄŸer
Olay Sırasında Yapılan Müdahale veya İlk Yardım
*
Müdahalede Bulunan Kişi veya Kişilerin Adı ve Soyadı
Olayın Sonucu (Hastaneye sevk, taburcu, vb.)
*
Please Select
Hastaneye Sevk
Yerinde Müdahale ile İyileşti
Taburcu Edildi
Vefat
DiÄŸer
Ek Açıklamalar veya Notlar
Raporu Dolduran Kişinin Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Raporu Doldurma Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Onayınızı belirtmek için imzanızı ekleyiniz
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: