Telefon, Metin ve Video Yoluyla Bilgilendirilmiş Onam Formu
Lütfen aşağıdaki alanları doldurarak bilgilendirilmiş onamınızı veriniz. Tüm bilgiler gizli tutulacaktır.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Tercih Ettiğiniz İletişim Yöntemi
*
Telefon Görüşmesi
Kısa Mesaj (SMS)
Video Görüşmesi
Diğer
Onam Verilen Hizmet veya Araştırmanın Adı
*
Onamın Kapsamı ve Detayları
*
Bilgilendirme Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Onamı Veren Kişinin Soruları veya Ek Notları
Açık Rıza Beyanı: Yukarıda belirtilen hizmet/araştırma hakkında bilgilendirildiğimi, sorularımı sorduktan sonra gönüllü olarak onam verdiğimi beyan ediyorum.
*
Okudum, anladım ve onam veriyorum.
Kişisel verilerinizin korunması hakkında bilgilendirildiniz mi?
*
Evet, bilgilendirildim.
Hayır, bilgilendirilmedim.
İmzanızı buraya ekleyiniz
*
Onamı Gönder
Onamı Gönder
Should be Empty: