Diş Sigortası Bilgilendirme Formu
Diş tedavinizin sigorta kapsamı ve ödeme detayları hakkında bilgi almak için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Sigorta Şirketinizin Adı
*
Poliçe Numarası
*
Poliçe Geçerlilik Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Kapsanan Diş Tedavileri
*
Diş çekimi
Dolgu
Kanal tedavisi
Diş taşı temizliği
Protez işlemleri
Diş beyazlatma
Diş teli tedavisi
Diğer
Sigorta Kapsamı Dışında Kalan İşlemler
Estetik diş tedavileri
İmplant
Ortodonti
Diş beyazlatma
Diğer
Tahmini Tedavi Maliyeti (TL)
*
Sigorta Tarafından Karşılanan Tutar (TL)
*
Hastanın Ödeyeceği Tutar (TL)
*
Ek Açıklamalar / Notlar
Bilgilerimi Gönder
Should be Empty: