Okul Kafa Yaralanması Bildirim Formu
Okulda meydana gelen kafa travmalarının kaydı ve ilgili süreçlerin başlatılması için lütfen tüm alanları eksiksiz doldurunuz.
Yaralanan Kişinin Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Sınıfı veya Bölümü
*
Olayın Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın Gerçekleştiği Yer (ör. sınıf, bahçe, spor salonu)
*
Yaralanmanın Nasıl Gerçekleştiği
*
Gözlemlenen Belirtiler
*
Baş ağrısı
Baş dönmesi
Bulantı veya kusma
Bilinç kaybı
Denge kaybı
Kulak veya burundan kan gelmesi
Uyku hali
Diğer
Yapılan İlk Yardım Uygulamaları
*
Yaralı dinlendirildi
Buz uygulandı
Yaralıya su verildi
Sağlık birimine yönlendirildi
Ambulans çağrıldı
Diğer
Olayın Tanıkları (Ad Soyad)
Veliye Bilgilendirme Durumu
*
Veliye bilgi verildi
Veliye ulaşılamadı
Ek Açıklamalar veya Notlar
Formu Dolduran Kişinin Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Formu Dolduranın Görevi
*
İletişim Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Formu Gönder
Should be Empty: