Online Terapi Onam Formu
Online terapiye katılımınız için gerekli bilgilendirme ve onam sürecidir. Lütfen formu dikkatlice doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Online terapiye katılım için bilgilendirildim ve onay veriyorum.
*
Evet, onaylıyorum.
Hayır, onaylamıyorum.
Gizlilik ve kişisel verilerin korunmasına ilişkin bilgilendirmeyi okudum ve kabul ediyorum.
*
Evet, kabul ediyorum.
Hayır, kabul etmiyorum.
Terapi süreci ve uygulama hakkında yeterli bilgi aldım.
*
Evet
Hayır
Acil durumda ulaşılacak kişinin adı ve telefon numarası
*
Terapiye ilişkin paylaşmak istediğiniz ek bilgi, soru veya notlarınız varsa belirtiniz.
Yukarıdaki bilgileri okudum, anladım ve onaylıyorum. Bu formu kendi özgür irademle doldurduğumu beyan ederim.
*
Formun doldurulduğu tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Gönder
Should be Empty: