Çalışan Tıbbi Tedaviyi Reddetme Formu
Bu form, işyerinde sunulan tıbbi müdahaleyi reddetme kararınızı resmi olarak beyan etmenizi sağlar. Lütfen tüm alanları eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Pozisyonunuz
*
Çalıştığınız Birim veya Departman
*
İşyeri Adı
*
Olayın veya Durumun Tarihi
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olayın veya Durumun Açıklaması
*
Sunulan Tıbbi Müdahale veya Tedavi Seçenekleri
*
Tedaviyi Reddetme Gerekçeniz
*
Bu kararı kendi özgür irademle aldığımı ve sonuçları hakkında bilgilendirildiğimi onaylıyorum.
*
Evet, onaylıyorum.
Tanık Adı ve Soyadı (varsa)
İşveren veya İş Sağlığı ve Güvenliği Yetkilisinin Adı Soyadı
*
Tarih
*
 -
Ay
 -
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Çalışan İmzası
*
İşveren veya Yetkili İmzası
*
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: