• Botoks Onam Formu

    Botoks uygulaması öncesinde bilgilendirildiğinizi ve onay verdiğinizi belgelemek için lütfen aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
  • Doğum Tarihiniz*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Herhangi bir sağlık sorununuz veya kronik hastalığınız var mı?*
  • Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı?*
  • Alerjiniz var mı?*
  • Son 6 ay içinde botoks veya başka bir estetik uygulama yaptırdınız mı?*
  • Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?*
  • Tarih*
     - -
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor