Kardiyak Onay Talep Formu
Hastanın kardiyolojik değerlendirme ve onay süreci için gerekli bilgileri eksiksiz doldurunuz.
Hasta Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek İstemiyorum
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Başvuran Doktorun Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Başvuran Kurum/Klinik
*
Kardiyak Onay Talep Nedeni
*
Please Select
Ameliyat Öncesi Değerlendirme
Spor Raporu
İşe Giriş Raporu
Tedavi Planlaması
Diğer
Tıbbi Geçmiş (Kalp hastalıkları, hipertansiyon, diyabet vb.)
*
Mevcut Şikayetler
*
Yapılan Tetkikler ve Sonuçları (EKG, EKO, kan testleri vb.)
Ek Bilgi / Notlar
Kardiyoloji Uzmanının Görüşü ve Onayı
*
Formun doldurulma tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Should be Empty: