Diş Taşı Takma Onam Formu
Diş taşı (tooth gem) uygulaması öncesinde bilgilendirme ve onam alınması amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyup eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Diş taşı uygulamasının yapılacağı dişin konumu
*
Please Select
Üst ön diş
Alt ön diş
Üst yan diş
Alt yan diş
Diğer
Alerjiniz veya kronik bir rahatsızlığınız var mı?
*
Evet
Hayır
Diş taşı uygulaması ile ilgili bilgilendirildiniz mi?
*
Evet, bilgilendirildim.
Hayır, daha fazla bilgi almak istiyorum.
Aşağıdaki riskleri okudum ve anladım: Diş taşı uygulamasının geçici veya kalıcı renk değişimine, diş minesinde hassasiyete, diş etinde tahrişe veya beklenmeyen başka etkilere yol açabileceğini biliyorum.
*
Tüm riskleri okudum, anladım ve kabul ediyorum.
Eklemek istediğiniz özel bir not veya açıklama varsa yazınız.
Diş taşı uygulamasının kendi isteğimle ve bilgilendirilmiş onamım ile yapılmasını kabul ediyorum.
*
Onam veriyorum ve uygulamayı kabul ediyorum.
İmzanız
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: